เพิ่มขอรายงาน

บุคลากร

ผู้ขอ(ชื่อ - นามสกุล)

ตำแหน่ง

แพทย์ พยาบาล เภสัช เจ้าหน้าที่ทั่วไป

จำนวน

คน ครั้ง คน/ครั้ง

ระบุไฟล์

ช่วงวันที่ต้องการ

ชื่อโรค

รหัส ICD10(โปรคระบุถ้าทราบ)

รายละเอียดเพิ่มเติม(โปรดระบุรายละเอียดให้ชัดเจนตามความต้องการมากที่สุด)

ข้อมูลที่ได้นำไปใช้เพื่อ

ระบุวันที่ต้องการรายงาน

เบอร์โทร